教学资源中的实验项目
口腔医学操作训练项目:
口腔内科学实验项目有:
丝圈式缺隙保持器的制作
乳磨牙金属成品冠的修复
橡皮障隔离术
盖髓术与活髓切断术
粘接修复术
开髓术
7)根管治疗术
8)手术显微镜在牙髓治疗中的应用
9)龈下刮治和根面平整术
10)松牙结扎固定术
11)口腔卫生指导
12)牙周手术基本操作
口腔颌面外科学实验项目有:
口腔颌面部局部麻醉
各类普通牙拔除术
牙槽外科手术
.口腔颌面外科几项基本操作技术
颌骨骨折诊断与处理
牙及牙槽骨损伤的诊断与处理
先天性
腭裂
全厚皮片和随意皮瓣
唾液腺疾病
急性下颌智齿冠周炎病例诊治及口内脓肿切开引流术实习
颌面部间隙感染病例诊治及脓肿口外切开引流术
口腔修复学实验项目有:
后牙铸造冠牙体预备
固定修复印模技术
前牙烤瓷冠的牙体预备
前牙桩核冠根管预备
口内直接法制作临时冠
固定局部义齿的修复前临床操作与比色
前牙烤瓷冠包埋及铸造
可摘局部义齿的印模与模型技术、颌位记录
胶连式可摘局部义齿的制作
无牙颌的印模、模型制作及颌位记录与转移
全口义齿工艺制作
口腔正畸学实验项目:
错牙合畸形的分类
正畸病人的检查及病历书写
记存模型的制作
X线头影测量
活动矫治器的制作
固定矫治器方丝弓托槽粘合技术
固定矫治器的弓丝弯制
导弓矫治器的制作
病历分析
保持器的制作
临床技能培训项目:人民医院
成人BLS(CPR)
成人和8岁以上儿童的自动体外除颤器
1岁至青春期儿童的BLS(CPR)基础知识
婴儿BLS(CPR)
口对口人工呼吸
解除窒息
气管插管模拟训练
外科消毒清创
外科切开缝合
肠吻合模拟训练
虚拟穿刺训练(腹腔穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺)
心脏听诊及心电图识别
肺部听诊模拟训练
腹部触诊模拟训练
妇产四步触诊模拟训练
胎位机转模拟
异常分娩模拟训练
DxRClinician训练软件(全英文)
腹痛症例:
1.ABP_02_Clarke
诊断:胆总管梗阻
简介:医院急诊室,一名75岁的女性患者因中等程度腹痛就诊。
学习重点:胆道解剖及腹痛鉴别诊断。
2.ABP_06_Jackson
诊断:急性胰腺炎。
简介:18岁男性,因最近出现腹痛来就医。
学习重点:胃肠道管道的解剖和生理,牵涉痛模式,青少年和成年早期常见疾病。
3.ABP_07_Guillory
诊断:梗阻性肾病,前列腺癌,高血钾,高血压,糖尿病。
简介:68岁男性,因下腹部疼痛和肿胀来到当地的退伍军人政府医院急诊室。
学习重点:肾脏和泌尿生殖系统的解剖和生理,糖尿病对其他器官的长期影响,高血压的病理生理、最终诊断及治疗方法,以及酗酒对上述器官和系统的影响。
异常出血:
1.NAB_01_Ducomb
诊断:韦格纳氏肉芽肿,肾小球肾炎
简介:43岁男性,因流鼻涕、鼻血、鼻窦痛以及胸部不适来到内科。
学习重点:自身免疫性肾小球肾炎和肺动脉炎的区别,例如Goodpasture’s(肺出血肾炎),Churg-Strauss’s(丘-斯)综合征,韦格纳氏肉芽肿,结节性多动脉炎或镜下动脉炎。
2.ORB_01_Hodges Hodges
诊断:特发性血小板减少性紫癜伴胃肠道下部出血。
简介:41岁男性,因口腔瘀斑、出血6周来院就诊。
学习重点:血小板的功能/凝血链,血小板减少-特发性血小板减少性紫癜,血栓性血小板减少性紫癜,凝血因子障碍,消化道出血,输血医学。
3.RBE_01_Morgan
诊断:肠癌
简介:50岁男性,因便血4周来院就医。
学习重点:消化道解剖及健康维护。
痤疮:
1.ACN_01_Smith
诊断:多囊卵巢综合征
简介:25岁女性,因座疮恶化来看其主治医生。
学习重点:理解女性生殖系统及其与内分泌系统构成的整体。行为问题包括外表改变,生育能力及疼痛。
胸痛:
1.CHP_02_Donner
诊断:肺栓塞
简介:55岁男性,因胸痛来急诊室检查。
学习重点:胸痛的鉴别诊断
2.CHP_03_Gibson
诊断:自发性左侧气胸
简介:27岁男性来到急诊室,主诉左侧胸痛,有呼吸衰歇症状。
学习重点:胸痛的鉴别诊断和胸部体检
3.CHP_04_Rosetti
诊断:不稳定性心绞痛
简介:78岁男性,因左侧胸痛来院检查。
学习重点:胸痛的鉴别诊断,心绞痛诊断的实验室检查
混乱/神志模糊:
1.CNF_01_Winters
诊断:肝炎,脑病,上消化道出血
简介:47岁男性,在出现数次呕吐和意识模糊后被送到医院。由于患者意识不清,语无伦次,他的妻子和母亲将回答你的提问。
学习重点:脑病,贫血,门静脉循环,肝炎,消化道解剖,肝脏组织学,肝功能,精神状态检查,神经功能检查,腹部检查
呼吸困难:
1.DYP_03_Jennings
诊断:急性哮喘发作
简介:27岁女性,因喘息和呼吸困难来到急诊室。她只能回答简单问题。
学习重点:哮喘的病理生理,体检结果(包括奇脉和辅助肌肉使用的情况)急性和慢性哮喘的诊断和处理
急诊:
1.EMR_02_Jones
诊断:十二指肠近端出血性溃疡,贫血
简介:49岁男性因胸痛1月、严重虚弱1周来到急诊室。
学习重点:消化道溃疡的病理生理,溃疡的诊断,幽门螺杆菌的检测,贫血的症状和体征
肢体疼痛:
1.EXT_04_Proctor
诊断:血栓性静脉炎,深静脉血栓,蜂窝组织炎,腘窝囊肿
简介:30岁女性,因一周前左腿突然肿胀来院就诊。
学习重点:血管解剖,深静脉血栓的诊断和治疗
疲劳:
1.FTG_02_Oliver
诊断:早孕
简介:21岁女性,因疲劳来到学生卫生中心检查。
学习重点:生殖内分泌系统,女性生殖系统解剖,完整病史和体检
喂养困难:
1.FDY_01_Winslow
诊断:室中隔缺损
简介:2个半月女婴,因喂食困难来看医生。
学习重点:心杂音,遗传缺陷,缺氧
发热:
1.FEV_04_Petitte
诊断:金黄色葡萄球菌引起的三尖瓣心内膜炎伴肺栓塞
简介:32岁男性,因发热、咳嗽5周来到急诊室。
学习重点:持续发热的鉴别诊断,心内膜炎的发病机制、临床表现、诊断、分类和治疗,经典抗生素的选择和细菌耐药性作用
2.FEV_05_Fisher
诊断:川崎病
简介:2岁女孩因发热1周来院就医
学习重点:伴有皮疹的长期发热的原因,血管炎症过程
呼吸短促/气短:
1.SOB_01_Dombkoski
诊断:慢性阻塞性肺病
简介:71岁男性,因进行性气短加重来院就诊。
学习重点:呼吸困难的鉴别诊断,慢性阻塞性肺病的心电图,肺功能测试,查看胸片
2.SOB_06_Tanner
诊断:多肺叶肺炎,群体感染性肺炎
简介:54岁女性,因呼吸短促加重和发热来到医院急诊室就医
学习重点:肺炎体检,肺部检查,胸片判读,群体感染肺炎的微生物检查,抗生素选择的临床常规,抗生素耐药性问题
MicroSimInhospital 训练案例集
包含模块1:气道和呼吸
病例1-1―大学生有呼吸困难(克里斯.哈伯)困难度:初学者
病例1-2―哮喘患者出现严重的呼吸困难(迈克尔.雷诺兹)困难度:高级
病例1-3―慢性疼痛患者不能被唤醒(沃威克.坦普顿)困难度:初学者
病例1-4―从病房传来的紧急求救(理查.沃克)困难度:初学者
病例1-5―一名长期吸咽者呼吸困难(杰罗姆.夏普)困难度:高级
模块2:心脏停搏1
病例2-1―仓库里戏剧般的下午(丹.罗登)困难度:初级
病例2-2―护士发现不省人事的患者(弗兰克.哈里逊)困难度:初级
病例2-3―心脏骤停发生在护士面前(尼克.亚当斯)困难度:初级
病例2-4―昏睡的居民使管理员惊慌(大卫.卡来尔)困难度:中等
病例2-5―女儿采取行动(奥利弗.帕尔逊)困难度:初级
模块3:心脏停搏2
病例3-1:一名房室传导阻滞的患者心脏停搏(赫伯.卢洛)困难度:高级
病例3-2:妻子在后院发现他失去意识的丈夫(亚当.杰斐逊)困难度:初级
病例3-3:在剧院的危机(艾尔.斯通)困难度:高级
病例3-4:年轻男子抱怨胸痛(怀文斯.弗里曼)困难度:高级
病例3-5:病友目击心脏停搏(萨姆.基尔)困难度:初级
模块4:心律失常1
病例4-1:男子在运动时出现严重胸痛(亚伯拉罕.佛蒙特)困难度:中等
病例4-2:一名在急诊室的年轻哮喘患者出现心悸(查尔斯.威逊)困难度:初级
病例4-3:建筑工人在急诊室寻求帮助(西蒙.珀里格林)困难度:初级
病例4-4:退休老师有令人不安的心悸(尤利塞斯.赖特)困难度:初级
病例4-5:心悸引起关注(威廉.吉文)困难度:初级
模块5:心律失常2
病例5-1:缓脉导致关注(杰克.多利图)困难度:初级
病例5-2:一名退休大学教授目睹邻居晕倒在门前(曼弗雷德.贝克)困难度:高级
病例5-3:星期天的散步转变为急症(唐纳.希尔曼)困难度:中级
病例5-4:复发性跌倒的患者寻求支援(安德鲁.罗斯)困难度:初级
病例5-5:缓慢脉搏引起注意(沃尔特.阿罗斯)困难度:初级
模块6:胸痛
病例6-1:在纺织厂出现的胸痛(皮尔斯.格劳尔)困难度:初级
病例6-2:在高速公路上出现胸痛(詹姆斯.温特)困难度:初级
病例6-3:海外旅游终止于医院病房(罗伯特.奥尼尔)困难度:高级
病例6-4:健康广告救了一位老师(斯科特.撒里)困难度:初级
病例6-5:震惊的店铺老板求援(兰斯.赫乔斯)困难度:中级
模块7:代谢和环境造成的急诊
病例7-1:没有反应的年青人与空注射器---(扎克.巴特沃思)困难度:中级
病例7-2:在马拉松赛中晕倒(阿利斯特.尼科尔)困难度:高级
病例7-3:维修工人偶然发现一个没有反应的人(摩根.多尔)困难度:中级
病例7-4:肾功能衰竭患者晕倒(卡尔.波特斯)困难度:高级
病例7-5:一位口渴、疲惫的患者请求援助(马歇尔.道格拉斯)困难度:中级
模块8:中毒和服药过量
病例8-1:年轻男子在加油站晕倒(马克.威廉斯)困难度:初级
病例8-2:一名服药过量的抑郁男子进来(马特.霍克)困难度:高级
病例8-3:女佣有震惊发现(莫里斯.希曼)困难度:高级
病例8-4:过量服用阿司匹林而被送到急诊室(佩.尼克松)困难度:高级
病例8-5:紧张或滥用(坎伯考克斯)困难度:中级
三个典型实验项目
口腔医院实验项目
橡皮障隔离术(5学时)
[实验目的]
初步掌握橡皮障隔湿术。
熟悉橡皮障隔湿术所需器械和用品。
[实验用品]
橡皮障隔湿术教学录像带,仿头模、全口牙列塑料牙模型或全口牙列铅模型,橡皮布、打孔器、橡皮障夹、橡皮障夹钳、橡皮障支架、牙线、尺子、剪刀及润滑剂。
[实习内容]
老师讲解橡皮障隔湿术原理,所需的器械,用品及其优点。
观看示教橡皮障隔湿术。
在仿头模和全口牙列模型上练习使用橡皮障隔湿术。
完成实验报告。
前牙烤瓷冠的牙体预备(8.5学时)
[实验目的]
加深对烤瓷熔附金属全冠理论的理解。
掌握前牙烤瓷冠的牙体预备方法和步骤。
[实验用品]仿头模、实验牙列模型(包含前牙)、高速涡轮机、直手机、马达、器械盘、口镜、镊子、牙科探针、金刚砂车针(TR-11、TR-12、TR-13或TF-11、TF-12、TF-13)、TR-13抛光车针、球形金刚砂车针、火焰状车针、气枪、卡尺、托盘、藻酸盐印模材、调拌碗、调拌刀、量粉勺、量水杯、水、超硬石膏、普通石膏、超声振荡器。
[实验内容]复习前牙烤瓷冠的牙体预备。前牙烤瓷冠牙体预备:
切端、唇面指示沟预备
切端磨除
唇面磨除
磨开邻面
舌轴面预备
邻面预备
舌面窝预备
边缘预备
精修完成;
检测牙体预备效果;
试托盘;
制取藻酸盐印模;
灌制石膏模型
X线头影测量(6学时)
【实验目的】了解X线头颅侧位片的描图方法,掌握常用标志点的定位及常用平面和测量项目的组成和意义。
【实验用品】《口腔正畸学》教材、头颅侧位片、硫酸描图纸、HB或2H铅笔、橡皮、三角板、量角器、观片灯等。
【实验内容】
试验第一阶段描图及测量示教:指导教师在头颅侧位片上示教定点、描图、测量。学生描图:
将硫酸纸固定在头颅侧位片上,置于观片灯上。用胶硬质的铅笔(3~5H)在透明描图纸上绘制。侧位片的描绘应包括软、硬组织侧貌,上、下颌轮廓,颅底轮廓(蝶鞍)、眶下缘、翼上颌裂、鼻底、腭顶、上下颌第一恒磨牙、中切牙等。
在头侧位片描图上定出常用的标志点
确定常用的测量平面
常用的测量项目。
实验第二阶段:学生完成头影描迹图;指导教师检查标志点、平面的确定是否正确,测量是否准确;学生完成测量后交回头颅定位片及描迹图。
实验第三阶段指导教师对同学们的描迹图及测量值进行点评。
完成实验报告:评定学生头影测量描迹图的标志点,常用平面及常用项目等的正确性。
人民医院实验项目
外科基本技能培训项目——阑尾切除术
【课程目标】急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一,但有时很困难,因此,对每一例手术均须认真对待。
【认知目标】掌握:
化脓性或坏疽性阑尾炎。
阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。
复发性阑尾炎。
慢性阑尾炎。
老年、小儿、妊娠期阑尾炎。
阑尾脓肿。
多数急性单纯性阑尾炎。
阑尾周围脓肿非手术治疗无效者的手术治疗和术后并发症的处理。
【技能要求】熟悉急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断,了解特殊类型的阑尾炎的临床表现特点,尽早选择手术。要求掌握两种切口和切口延长的方法,保护切口的方法,盲肠的的识别,阑尾的常见位置,阑尾系膜血管的分离结扎,荷包缝合方法,引流管的放置等全部过程。
【培训人员】具有带教资格的普外科副主任医师或高年主治担任培训教师,每位带教老师负责培训学生1-2名。在上级医生指导下参加2-3例手术后选择适当患者,经上级医师同意或协助下方能独立完成手术。
【培训方式】
采用观看阑尾切除术手术示教视频。
在教师指导下进行临床操作。
【培训时间】培训时间共四学时其中
理论授课、手术操作及多媒体讲解时间90分钟
手术操作时间50分钟
回答问题时间30分钟(作为考核时间)
教师总结时间20分钟
【培训教材】《外科手术学》和《黄家驷外科学》
【培训具体内容】
理论,手术操作授课及多媒体讲解(90分钟)
技术操作(手术过程)(50分钟)
回答问题:1.手术适应症2.切口选择3.寻找阑尾步骤4.切除阑尾残端处理 5.是否放置引流管(30分钟)
指导教师总结点评(20分钟)
【手术适应证】
化脓性或坏疽性阑尾炎。
阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。
复发性阑尾炎。
慢性阑尾炎。
老年、小儿、妊娠期阑尾炎。
阑尾脓肿。
多数急性单纯性阑尾炎。
阑尾周围脓肿非手术治疗无效者
【术前准备】
对病情较重的病人,特别是老年、小儿阑尾炎病人,应补充液体,纠正水和电解质平衡紊乱。
有腹胀的行胃肠减压。
感染较重的病人,术前常规使用抗生素。
对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等安胎药物。
阑尾炎并发穿孔者,术前不能灌肠。
【物品准备】
阑尾手术切开包或开腹探查包1个
【麻醉】
以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳,也可采用局部浸润麻醉。若行局麻,为获得较好效果,应注意以下三点:
将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞;
切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润;
进入腹腔后,封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿,不便封闭时,可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。
【手术步骤】
体位 仰卧位。
切口 需视病情而选择,常用的切口有:
右下腹斜切口(McBurney):此切口肌肉交叉,愈合较牢固,不易形成切口疝;且距阑尾较近,便于寻找。切口一般长5~7cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。
右下腹经腹直肌切口:此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大,诊断不肯定,或估计粘连较重不易操作时,常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。
妊娠期的切口:因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移,故切口也需相应向上外偏移。
寻找阑尾 切开腹膜后,若有渗出物或脓液溢出时,需立即吸除。用拉钩将切口向两侧牵开,寻找阑尾,首先要找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白,前面有结肠带,两侧有脂肪垂。寻到盲肠后,用手指垫纱布捏住肠壁,将盲肠提出,顺结肠带可找到阑尾。有时需将其前方的小肠或大网膜推开,方能找到盲肠和阑尾。若阑尾周围无粘连,可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重,均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身,以防感染扩散;可用特制阑尾钳钳住,或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。此时病员由于系膜的牵引,常感上腹不适、恶心、呕吐,可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。
处理系膜 切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行;如有困难而需在腹腔内施行时,则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层,以防污染。切除阑尾前,需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。如系膜较薄,炎症不重,解剖关系清晰时,可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔,拉过两根4号丝线,在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜。近端再结扎或缝扎一道。也可直接并排夹两把止血钳后切断,然后再作结扎加缝扎。若阑尾系膜的急性炎症较重,呈明显缩短或水肿者,宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部,然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉,应注意予以结扎。
保护阑尾及盲肠 用一块小的干纱布包缠阑尾,并用阑尾钳或组织钳夹牢,再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围,防止术中污染。
荷包缝合 提起阑尾,围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5~0.8cm处的盲肠壁上(根部粗者距离应较大),作一荷包缝合,暂不收紧。注意每针均应深及肌层,但勿穿入肠腔内。
结扎阑尾根部 用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下(用后弃去此污染的直钳),防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎,用止血钳靠阑尾夹住结扎线,贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾。
切断阑尾 在刀刃上涂纯石炭酸后,刀刃向上,紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面,切断阑尾,将刀及阑尾一并弃去。
阑尾残端处理 用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸(或5%碘酊)、75%酒精和生理盐水,依次在阑尾残端粘膜面涂擦,然后弃去保护盲肠的盐水纱布。
包埋阑尾残端 助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁,右手持夹住线结的止血钳,将阑尾残端推进盲肠腔内,同时术者上提并收紧荷包缝线,使残端埋入荷包口,结扎后剪断线头。
覆盖系膜 加固缝合:用1-0号丝线,在荷包缝线外周0.3cm处,再作浆肌层8字缝合,并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定,使局部表面光滑,防止术后粘连。
关腹 关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团,伸入腹腔,在盲肠周围检查有无渗液、脓液,有无结扎点出血,如有应加以处理,再缝合腹壁各层。急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎,感染及污染较重的,有渗液或脓液时;阑尾残留处理不满意,有可能发生残端裂开时;腹膜后软组织在操作中被污染时;阑尾周围脓肿切开后,均须引流腹腔。最常用的香烟引流,置于右侧髂窝或盆腔内,在切口外侧另戳小切口引出。术后2~3日拔除。切口污染较重的,腹膜外间隙应置香烟引流或胶管引流,腹壁各层只作疏松缝合,以利引流。
【术中注意事项】
切口长度成人以5cm~7cm为合适。显露必须充分才能妥善切除阑尾,故切口不宜过小。切口过小强行牵拉反致损伤更多的肌肉和深层组织,或因显露不佳,造成手术困难。当然,也不应盲目过大。
寻找阑尾遇有困难时,应注意与有大网膜相连的横结肠和系膜较长、脂肪垂基底较狭小的乙状结肠相区别。然后,沿盲肠端的结肠带向其汇合处寻找,即可找到阑尾。如仍未找到,可用手探摸盲肠后面,阑尾是否埋于腹膜后。当阑尾有急性炎症与周围粘连,不易寻找时,可取出拉钩,用右手示指及中指伸入腹腔,沿右侧壁向盲肠方向寻找。找到后逐渐分离粘连,提出阑尾。有时阑尾过短,或有时穿孔坏疽后在中间折断,均应注意全部取出,不要遗漏。凡遇到意外困难,如紧密炎性粘连,不要勉强切除阑尾,可改用引流及有效的非手术疗法。因为粘连的存在,就足以防止扩散感染。
当阑尾位于盲肠后,位置固定不易切除时,可切开盲肠外下方的后腹膜[图3⑴],再用纱布包住盲肠向上翻转,露出阑尾后,作逆行阑尾切除术。另若阑尾较长伴管端粘连固定,不宜按常规勉强提出末端,改为逆行切除阑尾。先用变止血钳在靠近阑尾根部处穿过其系膜,带过两根4-0号丝线,双重结扎阑尾根部[图3⑵]。在结扎远端1cm处夹一把弯止血钳,用刀在止血钳与结扎线之间切断。阑尾残端消毒处理后,根据具体情况行荷包缝合包埋或褥式缝合包埋。再用弯止血钳向阑尾尖端方向分段钳夹、切断阑尾系膜[图3⑶]最后切除阑尾,一一结扎近端阑尾系膜。
如遇阑尾与大网膜粘连时,应将粘连的大网膜炎性组织一并切除;如与肠管粘连,应仔细分离,切勿盲目硬撕;若与髂动、静脉,输尿管,子宫等重要器官粘连时,更应注意仔细操作,以防血管破裂或脏器穿孔。
阑尾切除线应距根部结扎线0.5cm,残端不宜过长或过短。过长可能形成残腔脓肿;过短可因盲肠内张力牵引,使结扎线松脱,漏出粪液,造成腹腔内感染。也有人主张残端不结扎,只作荷包缝合加8字缝合,以免残端肢肿,又无结扎松脱的危险。
阑尾残端用石炭酸消毒时,勿涂到浆膜,以免灼伤浆膜,增加术后粘连。
阑尾根部结扎线不宜扎得过松或过紧,过松容易滑脱,过紧则可将阑尾扎断,此两种情况均可引起遗留阑尾动脉支出血。
荷包缝合与阑尾根部距离不宜过远或过近;过近不易埋入残端,过远可形成较大死腔,易发生残端感染或脓肿。
阑尾根部穿孔时,常引起盲肠肠壁炎性改变,明显水肿,不易将阑尾残端埋入荷包缝合线内。可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝合3~5针,一一结扎,将残端埋入,必要时再将阑尾系膜覆盖加固。
【术后处理】
病情较轻者勿需特殊处理,术后当日即可坐起,次日可进食,5~6日后即可拆线。病情较重者,酌情补液,禁食,半坐位,使用抗生素等。
【常见术后并发症及处理】
腹膜炎及腹腔脓肿 术后体温不降,腹部压痛,反跳痛不减轻,即应考虑有腹膜炎的存在。除继续胃肠减压,输液,纠正水和电解质平衡失调外,应给大剂量抗生素及中药。如术后5~6日感染症状仍未控制,即可能发生腹腔内脓肿,最常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间,一旦确诊,应即引流。
切口感染 术后3~4日体温升高,切口胀痛,可能发生切口感染或化脓,检查如腹壁红肿,压痛明显时,即应拆除1~2针缝线,扩开切口,去除线结,充分引流。个别体弱病人术后可能发生切口裂开,应重新缝合并加减张缝合。长期不愈的窦道,应手术切除。
腹腔内出血 术后1~2日内,病人突然出现苍白,脉快,呼吸急促,出冷汗,个别病人大量便血,血红蛋白下降,并有腹胀,应认为有腹腔内出血。试验穿刺证实腹内有出血后,应再次手术,清除积血,寻找出血点,缝扎处理。
肠梗阻 多为麻痹性肠梗阻,除作胃肠减压,输液外,还可用中草药治疗,经上述积极处理较久不愈者,可能系机械性肠梗阻,必要时需再次手术。
肠瘘 多为在原切口处发生的外瘘,来自盲肠,阑尾残端,常在术后2周左右自行愈合,仅少数病例需行肠瘘闭合术。
【评分标准】
体位 仰卧位。
切口 需视病情而选择,常用的切口有:(10分)
右下腹斜切口(McBurney):此切口肌肉交叉,愈合较牢固,不易形成切口疝;且距阑尾较近,便于寻找。切口一般长5~7cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。
右下腹经腹直肌切口:此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大,诊断不肯定,或估计粘连较重不易操作时,常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。
妊娠期的切口:因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移,故切口也需相应向上外偏移。
寻找阑尾(10分) 切开腹膜后,若有渗出物或脓液溢出时,需立即吸除。用拉钩将切口向两侧牵开,寻找阑尾,首先要找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白,前面有结肠带,两侧有脂肪垂。寻到盲肠后,用手指垫纱布捏住肠壁,将盲肠提出,顺结肠带可找到阑尾。有时需将其前方的小肠或大网膜推开,方能找到盲肠和阑尾。
处理系膜(10分) 切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行;如有困难而需在腹腔内施行时,则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层,以防污染。切除阑尾前,需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。如系膜较薄,炎症不重,解剖关系清晰时,可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔,拉过两根4号丝线,在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜。近端再结扎或缝扎一道。也可直接并排夹两把止血钳后切断,然后再作结扎加缝扎。半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉,应注意予以结扎。
保护阑尾及盲肠(10分) 用一块小的干纱布包缠阑尾,并用阑尾钳或组织钳夹牢,再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围,防止术中污染。
荷包缝合(10分) 提起阑尾,围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5~0.8cm处的盲肠壁上(根部粗者距离应较大),作一荷包缝合,暂不收紧。注意每针均应深及肌层,但勿穿入肠腔内。
结扎阑尾根部(10分) 用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下(用后弃去此污染的直钳),防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎,用止血钳靠阑尾夹住结扎线,贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾。
切断阑尾(10分) 在刀刃上涂纯石炭酸后,刀刃向上,紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面,切断阑尾,将刀及阑尾一并弃去。
阑尾残端处理(10分) 用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸(或5%碘酊)、75%酒精和生理盐水,依次在阑尾残端粘膜面涂擦,然后弃去保护盲肠的盐水纱布。
包埋阑尾残端(10分) 助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁,右手持夹住线结的止血钳,将阑尾残端推进盲肠腔内,同时术者上提并收紧荷包缝线,使残端埋入荷包口,结扎后剪断线头。
覆盖系膜 加固缝合:用1-0号丝线,在荷包缝线外周0.3cm处,再作浆肌层8字缝合,并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定,使局部表面光滑,防止术后粘连。
关腹(10分) 关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团,伸入腹腔,在盲肠周围检查有无渗液、脓液,有无结扎点出血,如有应加以处理,再缝合腹壁各层。
心肺复苏----成人心肺复苏操作流程(2010版)
操作前准备
操作者准备:着装整洁,态度严肃,反应敏捷。
物品准备:模拟人,简易呼吸器,硬板床或硬板,纱布,弯盘,手电筒,笔,护理记录单,手表。
3环境准备:脱离危险环境或隔帘。
操作方法与程序
观察周围环境,确定安全,口述“环境安全,可以操作”。(开始计时)
判断患者意识:轻拍患者双肩,同时俯身分别对左、右耳高声呼叫“喂,你怎么啦?”,判断有无意识,如无意识,口述“意识丧失”,高声呼救,寻求他人帮助,记录时间。
判断大动脉搏动:触摸颈动脉(右手食、中二指并拢,由喉结向内侧滑移2-3㎝检查颈动脉搏动),判断时间小于10秒,口述“大动脉搏动消失”。
摆放患者体位:仰卧在坚实的平面或硬板上。
解开衣领、腰带。
胸外心脏按压:
术者体位:双手按压,位于患者右侧,根据个人身高及患者位置高低选用踏脚凳或跪式体位。
按压部位:胸骨中下1∕3处,成人为两乳头连线与胸骨交叉中点或食指、中指沿肋缘向上触摸至剑突上两横指处。
按压姿势:手臂长轴与胸骨垂直,双手掌根重叠,手指扣手交叉,手指不触及胸壁,双臂肘关节绷直,以髋关节为支点运动,垂直向下用力。
按压深度:胸骨下陷3.8-5㎝。
按压频率:至少100次∕分。
按压与放松时间比例为1:1,放松时掌根部不能离开按压部位。
开放气道:
双手轻转头部,将患者头偏向一侧,检查口腔,纱布缠绕手指,去除异物或义齿(疑有颈椎骨折除外)。
开放气道:采用仰头抬颏法—左手掌外缘置于患者前额,向后下方施力,使其头部后仰,同时右手食指、中指指端放在患者下颌骨下方,旁开中点2㎝,将颏部向前抬起,使头部充分后仰,下颌角与耳垂连线和身体水平面呈90°(疑有颈椎骨折采用托颌法)。
人工呼吸(2次):
口对口人工呼吸:吸一口气,用操作者口唇严密地包住患者的口唇,平稳地吹气,注意不要漏气,在保持气道通畅的操作下,将气体吹入患者的口腔到肺部,使胸廓抬起;吹气后,口唇离开,并松开捏紧鼻孔的手指,使气体呼出。并侧转头吸入新鲜空气,同时观察患者胸廓起伏情况,再进行第二次吹气;吹气时间大于一秒,每次吹气量500-600毫升。
如此反复操作,完成五个循环、呼吸周期。
判断心肺复苏是否有效(呼吸、颈动脉搏动、四肢循环及瞳孔情况),口述判断情况,整理患者衣物。如心肺复苏有效,口述“患者心肺复苏成功,进一步生命支持”。(计时结束)
操作者口述“操作完毕”。